MODULO PER LA RICHIESTA DI VALUTAZIONE AL COMITATO ETICO

N.B.: le aree attivate per la compilazione sono SOLO quelle gialle racchiuse nelle parentesi quadre.

OGGETTO DELLA RICHIESTA
[  ]	Ricerca da svolgersi in ambito universitario od extrauniversitario
[  ]	Attività di ricerca da svolgersi con soggetti terzi
[  ]	Richiesta di finanziamento
[  ]	Pubblicazione
[  ] 	Altro (specificare):   

TITOLO 

PAROLE CHIAVE

RESPONSABILE DELL’ATTIVITÀ
NOME E COGNOME	  	
TITOLO DI STUDIO	  	
QUALIFICA	  	
AFFERENZA*	  	
RECAPITO TELEFONICO	  	
POSTA ELETTRONICA	  	
* Dipartimento o Istituto di Ricerca – società se privato.

RESPONSABILE DELLA CUSTODIA DEI DATI
NOME E COGNOME	  	
TITOLO DI STUDIO	  	
QUALIFICA	  	
AFFERENZA*	  	
RECAPITO TELEFONICO	  	
POSTA ELETTRONICA	  	
* Dipartimento o Istituto di Ricerca – società se privato.

LUOGO E MODALITÀ DELLA CUSTODIA DEI DATI

INCARICATO DELL’ESECUZIONE DELL’ATTIVITÀ
NOME E COGNOME	  	
TITOLO DI STUDIO	  	
QUALIFICA	  	
AFFERENZA*	  	
RECAPITO TELEFONICO	  	
POSTA ELETTRONICA	  	
* Dipartimento o Istituto di Ricerca – società se privato.

ULTERIORE PERSONALE COINVOLTO 

1.
NOME E COGNOME	  	
TITOLO DI STUDIO	  	
QUALIFICA	  	
AFFERENZA*	  	

2.
NOME E COGNOME	  	
TITOLO DI STUDIO	  	
QUALIFICA	  	
AFFERENZA*	  	

3.
NOME E COGNOME	  	
TITOLO DI STUDIO	  	
QUALIFICA	  	
AFFERENZA*	  	

4.
NOME E COGNOME	  	
TITOLO DI STUDIO	  	
QUALIFICA	  	
AFFERENZA*	  	

* Dipartimento o Istituto di Ricerca – società se privato.

LUOGO IN CUI VERRÀ EFFETTUATA L’ATTIVITÀ

PREVISIONE DELLA DURATA

TIPO DI RICERCA
[  ]	prospettica
[  ]	retrospettiva
[  ] 	Altro (specificare):   

SCOPI GENERALI 
(specificare introduzione e obiettivi)

DESCRIZIONE DELLA RICERCA E DEI PROTOCOLLI
(descrivere i metodi d’indagine sperimentale e/o acquisizione dati, trattamento dei dati personali e sensibili, rischi eventuali per gli operatori e per i soggetti sottoposti ad analisi)

ALTRE INFORMAZIONI UTILI

DOCUMENTAZIONE A CORREDO:
[  ]	Modello di dichiarazione di consenso informato 
(dovrà specificare scopi, metodi, benefici previsti e potenziali pericoli dello studio e dei disturbi che esso può comportare, esplicita dichiarazione sulla libertà del soggetto di astenersi e ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento)
[  ]	Curriculum vitae dei responsabili del progetto e dell’esecuzione degli esperimenti
(il CV in forma abbreviata, non superi le 2 pagine; indicare solo i dati e le pubblicazioni salienti)
[  ]	Eventuali rapporti con enti/imprese (contratti, convenzioni, finanziamenti) connessi con l’attività di cui alla richiesta

Luogo e data

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FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA RICERCA

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FIRMA DELL’INCARICATO DELL’ESECUZIONE 
DELLE ATTIVITÀ DI RICERCA

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