DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO

Denominazione della ricerca: 

Breve descrizione della ricerca e delle metodologie per lo studio:

 
Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________________
nato/a a ________________________________ il_________________________________________
residente a ________________________ in via __________________________________ n. ______
e.mail ____________________________________________ cell_____________________________

dichiara di essere a conoscenza che:

-	gli obiettivi della ricerca sono …..
-	ogni partecipante è libero/a di chiedere chiarimenti sulla procedura di raccolta dati e su qualsiasi aspetto dello studio al responsabile della ricerca o a un suo delegato;
-	l’attività di ricerca non comporterà alcun pericolo o rischio, temporaneo o permanente, per il benessere psico-fisico dei partecipanti;
-	ogni partecipante è libero/a di abbandonare la seduta in qualsiasi fase della ricerca;
-	 il rifiuto a partecipare o l’abbandono alla partecipazione alla ricerca non comporteranno alcuna conseguenza negativa per il partecipante; 
-	 (EVENTUALE) l'assegnazione di eventuali crediti formativi agli studenti del Corso di Laurea … , dell’Università degli studi di Trieste, in proporzione alla durata dell'effettiva partecipazione alla ricerca, è indipendente dalla conclusione dell'intera ricerca);
-	la ricerca è condotta nel rispetto del Codice Etico dell’Associazione Italiana di Psicologia (o di altro documento analogo, relativo allo svolgimento di ricerche con partecipanti umani, in ambito nazionale o internazionale)
-	la ricerca ha ottenuto il parere favorevole del Comitato Etico dell’Università degli Studi di Trieste.

Dichiara inoltre:

-	di essere maggiorenne;
-	di aver letto con attenzione e compreso compiutamente tutti i punti della precedente dichiarazione;
-	di aver potuto porre tutte le domande necessarie al responsabile della ricerca, o ad un suo delegato, e aver ottenuto risposte esaurienti;
-	di dare il proprio consenso a partecipare alla ricerca.

Data _______________________ FIRMA ____________________________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________

☐ acconsente 	☐ non acconsente

al trattamento dei propri dati personali e sensibili raccolti nell’ambito della presente ricerca nei termini e modi indicati nei seguenti punti, nel rispetto della normativa vigente applicabile e in particolare:

-	i dati raccolti verranno utilizzati per lo svolgimento dello ricerca descritta in premessa e successivamente trattati in modo che non sia incompatibile con tale finalità;
-	i dati personali raccolti verranno elaborati in forma anonima;
-	i risultati saranno diffusi in forma aggregata e con ogni cautela necessaria a evitare la identificabilità dei partecipanti;
-	la comunicazione a soggetti terzi e/o la pubblicazione per scopi scientifici potranno avvenire soltanto dopo che i dati medesimi saranno stati resi anonimi, a cura e sotto la responsabilità diretta del responsabile della ricerca.
-	tutti i ricercatori coinvolti nella raccolta dei dati sono vincolati alla segretezza sull’identità dei partecipanti; 
-	i dati raccolti verranno conservati in una forma che consenta l'identificazione degli interessati per un arco di tempo non superiore al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati.
-	ogni partecipante gode di tutti i diritti riconosciuti dalla normativa vigente applicabile.

Data_____________________  FIRMA____________________________________________

RESPONSABILE DELLA RICERCA:
tel: ……………………………..;       e.mail: ……………………

RESPONSABILE DELLA RACCOLTA E DEL TRATTAMENTO DEI DATI:

TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI: Università degli Studi di Trieste